Bundessozialgericht: Schriftliches Urteil liegt vor

Im Dezember des vergangenen Jahres fand vor dem 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) das Revisionsverfahren gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg (LSG) statt, in dem die maßgeblichen Physiotherapieverbände gegen die von der Schiedsstelle im Jahr 2021 festgelegten Grundsätze zur angemessenen Vergütungsbemessung geklagt hatten. Im Verfahren prüfte das BSG, ob das LSG Berlin-Brandenburg das Recht richtig angewendet hat oder ob im bisherigen Verfahren Rechtsfehler entstanden sind. Das ernüchternde Ergebnis: Die Revisionen der maßgeblichen Physiotherapieverbände wurden zurückgewiesen und stattdessen den Anträgen des GKV-Spitzenverbands sowie der Schiedsstelle stattgegeben. Dieses Urteil wurde am Tag der Verhandlung nur mündlich vorgetragen, nun hat das BSG den Prozessbeteiligten die schriftlichen Urteilsgründe übersandt. 

Dieses enthält ergänzende rechtliche Ausführungen, auf die im Folgenden abschließend eingegangen werden soll.

Der lange Weg zu (un)angemessenen Preisen in der Physiotherapie

Keine ausreichende Begründung des Schiedsspruchs

Die Verbände hatten kritisiert, dass das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) Fehler bei der Durchführung des Schiedsverfahrens nicht erkannt hat. Ein Schiedsspruch ist ein sogenannter Verwaltungsakt im Sinne des SGB X, für den bestimmte rechtliche Anforderungen gelten. Ein Verwaltungsakt muss beispielsweise mit einer ausreichenden Begründung versehen werden, in der die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitgeteilt werden müssen, die die Schiedsstelle zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Verbände sind der Ansicht, dass die Begründung teilweise nicht beziehungsweise zu spät und formell nicht korrekt erfolgte.

Das BSG bewertet dies anders: „Die Begründung eines gerichtlich angefochtenen Schiedsspruchs kann bis zum Schluss der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung durch Erläuterungen ergänzt werden. Bei Schiedssprüchen können erforderliche Begründungen nachträglich bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden. Erst recht gilt dies für Ergänzungen einer bereits dem Schiedsspruch beigegebenen Begründung. Ausgehend von diesen Maßstäben ist der im Schiedsverfahren ergangene Schiedsspruch hinsichtlich der Preisfestsetzung gerichtlich nicht zu beanstanden.“ 

Die rechtliche Wertung des BSG führt in Bezug auf Schiedsverfahren zu folgender Situation: Wird ein Schiedsspruch – beispielsweise zu einer Vergütungserhöhung – von der Schiedsstelle nicht oder nicht ausreichend begründet, können die Verbände nicht inhaltlich prüfen, ob die Herleitung zum Beispiel eines Preises ordnungsgemäß erfolgte. Weigert sich die Schiedsstelle, eine Begründung vorzunehmen, können die Verbände dagegen vor dem zuständigen LSG klagen. Im mündlichen Verfahren kann die Schiedsstelle dann die Begründung nachholen, die Verbände verlieren das Verfahren und haben die gerichtlichen Kosten zu tragen. Das ist mit dem Rechtsempfinden vieler Beteiligter schwerlich zu vereinbaren.

Preisbildende Parameter – BSG: Weiter Entscheidungsspielraum für die Schiedsstelle

Die Verbände versprachen sich von der Revision, dass das BSG das Urteil des LSG teilweise aufhebt und das LSG verpflichtet, zu einigen Parametern neu zu entscheiden. Bestimmte sogenannte preisbildende Parameter sollten zugunsten der Physiotherapeuten verändert werden, was letztendlich zu einer Erhöhung der Vergütung geführt hätte. Dabei ging es insbesondere um Entscheidungen des LSG zum Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle bei der Ermittlung der Personalkosten und zur Nichtberücksichtigung eines Betrags für das Unternehmerrisiko, das mit der Führung einer Praxis verbunden ist. Aus Sicht der Verbände hat die Schiedsstelle ihren Gestaltungsraum beispielweise dadurch überschritten, dass sie einerseits Angaben und Werte des GKV-SV vollständig und ohne Begründung übernommen hat und anderseits die Ausführungen der Verbände nicht berücksichtigt wurden. Dazu führt das BSG sinngemäß schriftlich aus:

„Das Gesetz (§ 125 Abs 3 Satz 2 SGB V) enthält keine näheren verbindlichen Vorgaben zu den Parametern, etwa zu deren Gewichtung untereinander. Auch sieht das Gesetz keine Obergrenzen oder auch nur Leitplanken bei den Preisfestsetzungen vor; insbesondere finden die Beschränkungen des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V) keine Anwendung. Ebenso hat der Gesetzgeber auf nähere Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit bei den verschiedenen Kostenparametern verzichtet. Während etwa im Bereich des SGB XI Wege zur Umsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei Personalaufwendungen im Einzelnen festgelegt wurden, ergeben sich aus § 125 SGB V keine solchen Anhaltspunkte zur Bemessung der für die Preisfestsetzung zentralen Entwicklung der Personalkosten. Allerdings kann bei der Berücksichtigung der Personalkosten zugrunde gelegt werden, dass die Bezahlung tariflich vereinbarter Vergütungen regelmäßig nicht als unwirtschaftlich anzusehen ist.“

Praxisinhaber wären erfreut, wenn sie Gehälter in tariflicher Höhe bezahlen könnten. Zwar hat die Schiedsstelle zur Berechnung der Personalkosten auf die tariflichen Strukturen auf den TVöD abgestellt, das heißt im Umkehrschluss aber nicht, dass in ambulanten Praxen auch Tarifgehälter gezahlt werden könnten. Dass das nicht geht, wird durch die Entscheidungen zur Vergütungshöhe für physiotherapeutische Leistungen der Schiedsstelle und der Gerichte zementiert.

Das BSG weiter: „Auch muss eine Schiedsstelle ihrer Preisfestsetzung nicht zwingend eine Statistik der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege zugrunde legen; dem Gesetz ist insoweit allenfalls ein Berücksichtigungsgebot zu entnehmen und dies nur für die Vergütungsstrukturen für die Arbeitnehmer als transparente Preiskalkulationsgrundlage. § 125 Abs 2 Nr. 9 SGB V ist daher zwar eine Beibringungspflicht des GKV-Spitzenverbands im Rahmen von Vertragsverhandlungen und gegebenenfalls im anschließenden Schiedsverfahren zu entnehmen; die Daten der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege sind – ihre Eignung vorausgesetzt – bei der Preisfestsetzung auch zu berücksichtigen, doch ohne dass – wie das LSG zutreffend ausgeführt hat – für die Preise auf die tatsächlich gezahlten Arbeitsentgelte allein maßgeblich abgestellt werden muss.“

Heißt: Das BSG ist offensichtlich nunmehr doch der Ansicht, dass die Daten der BGW bei der Preisfestsetzung zu berücksichtigen sind. Das überrascht, da die Schiedsstelle allein auf die Entwicklung des TVöD abstellt und diese Praxis vom BSG im Ergebnis nicht in Frage gestellt wurde. Die Verbände werden diesen Gedanken des BSG jedoch gern für die nächsten Verhandlungsrunden im Gedächtnis behalten.

BSG: Unternehmerrisiko durch höhere Entgeltgruppe ausreichend berücksichtigt

Die Verbände hatten moniert, dass die Schiedsstelle kein Unternehmerrisiko in ihrer Preiskalkulation berücksichtigt hat. Auch dazu hat das BSG Ausführungen gemacht:

„Dass die Schiedsstelle die höhere Entgeltgruppe für Praxisinhaber als Möglichkeit einer Berücksichtigung eines Unternehmerrisikos angenommen hat, ist nicht zu beanstanden. Diese Einschätzung hat sie insbesondere damit begründet, dass die für Praxisinhaber berücksichtigten höheren Entgeltgruppen die Anleitung von Beschäftigten erforderten, der Anteil der Einzelpraxen aber bei etwas über 80 Prozent liege. Vor dem Hintergrund der zutreffend als weitaus überwiegend angenommenen Struktur der Physiotherapiepraxen ohne solche Leitungsfunktion können typisierend weitere Gewinnmöglichkeiten auch darin liegen, dass für den administrativen Mehraufwand aller Praxisinhaber elf Stunden pro Woche (als Mittel zwischen den von den Beteiligten des Schiedsverfahrens jeweils angesetzten streitigen Werten) zugrunde gelegt wurden.“

Heißt: Das BSG ist der Ansicht, dass der in der Preisfestlegung von der Schiedsstelle berücksichtigte Verwaltungsaufwand des Praxisinhabers schon genug sei, um das Unternehmerrisiko abzudecken. Vor allem deshalb, weil viele Praxisinhaber gar keine Angestellten hätten.

Zahlbeträge – Plötzlich kein Spielraum für die Schiedsstelle mehr vorhanden

Die vom LSG zugesprochenen zusätzlichen Zahlbeträge wurden vom BSG hingegen als nicht mit den gesetzlichen Vorgaben vereinbar bewertet und damit aufgehoben.
Die Schiedsstelle hatte ursprünglich Zahlbeträge nur für den Zeitraum von April bis Ende Juli 2021 festgesetzt. Das LSG wiederum hat der Physiotherapie zusätzliche Zahlbeträge zugesprochen. Den erweiterten Zeitraum für Zahlbeträge des LSG hat das BSG nun wieder einkassiert. Das BSG ist anders als das LSG der Ansicht, dass Zahlbeträge nicht vor April 2021 zulässig waren. Dies folge laut BSG aus der gesetzlichen Vorgabe, dass – nach mehrfachen Verschiebungen der Frist durch den Gesetzgeber – Verträge nach § 125 SGB V erstmalig zum 01.01.2021 geschlossen werden konnten. Das führt zu folgendem Dilemma:  Zwar haben die Verbände nach der Bewertung des BSG die Schiedsstelle zulässigerweise bereits am 09.10.2020 angerufen, ein früherer Beginn als der 01.01.2021 für den Ablauf der Dreimonatsfrist kann aber nicht zugrunde gelegt werden; insofern besteht hier kein Freiraum der Schiedsstelle. 

Man könnte es wie folgt zusammenfassen: Die Verbände haben aus Sicht des BSG das Schiedsverfahren korrekt eingeleitet und die Schiedsstelle hat auch zu lang gebraucht, dann haben die Verbände aber das „rechtliche Pech“ gehabt, dass der Vertragsschluss auf den 01.01.2021 verlegt wurde. Die Schiedsstelle verfügt grundsätzlich über einen weiteren Entscheidungsspielraum – nur leider dann nicht, wenn es um für die Physiotherapeuten günstige Entscheidungen geht.

Fazit

Wie bereits an anderer Stelle geschrieben, ist der IFK der Ansicht, dass die auf dem TSVG basierende Reform des § 125 SGB V seine Wirkung verfehlt hat. Der Gesetzgeber muss erneut einschreiten, um eine angemessene Vergütungsstruktur für ambulante Physiotherapiepraxen zu erreichen. Die Dringlichkeit eines erneuten Eingreifens der Politik kollidiert aktuell bekanntermaßen mit der Kassenlage in der gesetzlichen Krankenversicherung. Daher erscheint es unrealistisch zu erwarten, dass es zu zeitnahen Reformen kommen wird. Nichtsdestotrotz wird der IFK dieses Ziel im Auge behalten und zu gegebener Zeit auch weiterverfolgen. Aufgeschoben ist nicht aufgehoben.