Das Ringen um angemessene Preise in der Physiotherapie – ein weiter Weg

Die angemessene Vergütung von physiotherapeutischen Leistungen ist seit jeher ein umstrittenes Thema. Umso erfreulicher erschien die Initiative des Gesetzgebers, durch grundlegende Änderungen der Systematik zur Preisfindung auch Verbesserungen im Bereich der Vergütung herbeiführen zu wollen. Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) startete der Gesetzgeber 2019 einen Versuch, die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen für Heilmittelerbringer zu verbessern. Seitdem haben unzählige Verhandlungsrunden mit den gesetzlichen Krankenkassen sowie Schiedsverfahren und Gerichtsentscheidungen den Weg hin zu höheren Vergütungen geprägt. Zuletzt hat das Bundessozialgericht (BSG) mit seiner Entscheidung aus Dezember 2025 dem Prozess, wirklich angemessene Vergütungsstrukturen zu schaffen, erst einmal ein ernüchterndes Ende gesetzt. Doch stellt das Urteil wirklich das Ende dar – oder muss der Gesetzgeber nicht erneut eingreifen, um die Zukunft der ambulanten Physiotherapiepraxen sicherzustellen?

Diese Zusammenfassung beschreibt die Entwicklungen der letzten Jahre, die zentralen gesetzlichen Neuerungen, die Konflikte zwischen Verbänden und Krankenkassen sowie schwerpunktmäßig die aktuellen gerichtlichen Entscheidungen, die die Preise in der Physiotherapie bestimmen.

Ein Neubeginn: Das Terminservice- und Versorgungsgesetz

Der Bundestag hatte 2019 dem Gesetzentwurf der Bundesregierung zum TSVG zugestimmt und damit eigentlich deutliche Verbesserungen der Rahmenbedingungen für Heilmittelerbringer auf den Weg gebracht. Das Gesetz trat im Mai 2019 in Kraft. Dies bedeutete zugleich viel Abstimmungsbedarf zwischen den maßgeblichen Verbänden der Heilmittelerbringer, um die Zukunft der Heilmittelberufe auf der Basis des TSVG zu gestalten.  Die wesentlichen Neuerungen für Heilmittelerbringer durch das TSVG in Bezug auf die Vergütung waren:

• Anstatt der vielen regionalen Kassenverhandlungen werden die Vergütungen für Heilmittelerbringer bundesweit einheitlich verhandelt. Dadurch werden die Verhandlungen nicht nur zentralisiert, sondern es wird auch eine bundesweite Gleichstellung der Therapeuten erreicht.
• Zur Vorbereitung dieser bundeseinheitlichen Kassenverhandlungen wurden die Preise deutschlandweit auf das jeweilige Höchstniveau angehoben. Insbesondere Therapeuten in Regionen mit bislang niedriger Vergütung   sollten davon profitieren. 
• Durch die dauerhafte Abschaffung der Grundlohnsummenbindung bei Kassenverhandlungen sind die Verhandlungen zwischen Heilmittelerbringern und Krankenkassen nicht mehr an die Veränderungsrate der Grundlohnsumme gebunden. Vorübergehend war diese Bindung bereits vor Inkrafttreten des TSVG durch das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz außer Kraft gesetzt.
• Bei der Verhandlung der Preise für physiotherapeutische Leistungen sind nunmehr die Vorgaben des neuen Absatz 3 des § 125 SGB V zu berücksichtigen. Dieser sollte dauerhaft mehr Flexibilität bei den Preisvereinbarungen ermöglichen. Die Vertragspartner sollten bei ihren Vertragsverhandlungen zukünftig Parameter berücksichtigen, die insbesondere die gesamten Kosten eines wirtschaftlich zu führenden Praxisbetriebs betreffen und die tatsächlichen Kostensteigerungen abbilden. Bei den Parametern handelt es sich um die Entwicklung der Personalkosten, der Sachkosten für die Leistungserbringung sowie die durchschnittlichen laufenden Kosten für den Betrieb der Heilmittelpraxis.
• Um im Konfliktfall zwischen Heilmittelerbringern und Krankenkassen zeitnah eine Lösung zu erzielen, wurde die Schiedsstelle eingerichtet. Diese kommt immer dann ins Spiel, wenn in den Verhandlungen keine Einigung erzielt werden kann.

22 Verhandlungsrunden und keine erhöhte Vergütung

Bis Ende September 2020 hätten aufgrund der damaligen gesetzlichen Vorgaben die vier physiotherapeutischen Verbände und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) die Verhandlungen zum neuen Bundesrahmenvertrag abschließen müssen. Die Frist wurde dann insbesondere wegen des Inkrafttretens der reformierten Heilmittelrichtlinie zum 1. Januar 2021 auf dieses Datum verschoben. Die Verhandlungen sind allerdings nach insgesamt 22 Verhandlungsrunden – sowie unzähligen Vier-Augen-Gesprächen, Telefonaten und Videokonferenzen in kleiner Runde – letztendlich gescheitert. Auf einen neuen Bundesrahmenvertrag inklusive neuer Vergütungsstrukturen konnten sich die Parteien nicht einigen. Im Oktober 2020 haben IFK, Physio Deutschland, VDB und VPT gegenüber der neu eingerichteten Heilmittel-Schiedsstelle das Scheitern der Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband erklärt und die Schiedsstelle über die strittigen Punkte informiert. Damit begann das erste offizielle Schiedsverfahren.

Erstes Schiedsverfahren – mehr als 700 Seiten Begründung

Der Vorsitzende der Heilmittel-Schiedsstelle – Dr. Ulrich Orlowski – erhielt von den Physiotherapieverbänden gemeinsam eine Schilderung der Punkte und Sachverhalte, bei denen es während der Verhandlungen zu keiner Einigung gekommen ist. Hauptthema war die Vergütung der Leistungspositionen. Die ursprüngliche Forderung der Verbände einer Vergütungssteigerung in Höhe von 50,13 Prozent stützte sich dabei auf die Wirtschaftlichkeitsanalyse ambulanter Therapiepraxen (WAT-Gutachten).

Im November 2020 haben die vier maßgeblichen Physiotherapieverbände ihre Forderungen zum neuen Bundesrahmenvertrag gegenüber der Heilmittel-Schiedsstelle auf über 700 Seiten ausführlich schriftlich begründet. Im Februar 2021 endete der Schiedsstellentermin mit einem enttäuschenden Schiedsspruch. Das festgesetzte Ergebnis beinhaltete insbesondere keine Vergütungsvereinbarung.

Trotz umfangreicher Anträge und langer Sitzungen hatte die Schiedsstelle für die Erhöhung der Vergütung lediglich festgelegt, dass zum Ausgleich der Kostenentwicklung im Zeitraum 1. Juli 2019 bis 31. Dezember 2020 eine Vergütungserhöhung um 1,48 Prozent erfolgt. Auf der Grundlage des Schiedsspruchs sollten die Verbände mit den Kassen in einer zweiten Stufe weiter über die Erhöhung der Vergütung verhandeln, die den Praxen eine wirtschaftliche Praxisführung ermöglichen sollte und bei der die Praxisinhaber und Mitarbeiter angemessen vergütet würden. Für die Preisverhandlungen in der zweiten Stufe hat die Schiedsstelle den Vertragspartnern verschiedene Kriterien vorgegeben, die bei der Preisermittlung zu berücksichtigen waren.

Nach vielen Monaten zäher Verhandlungen und den bisherigen inakzeptablen Angeboten der Kassen zweifelten die maßgeblichen Verbände inzwischen daran, dass ein Kompromiss mit dem GKV-Spitzenverband möglich war. Trotz Entgegenkommens der Verbände und einer durch Gutachten nachgewiesenen Notwendigkeit für eine deutliche Vergütungserhöhung war keine Bewegung bei den Kassen zu spüren.

Da sich Verbände und Kassen weiterhin nicht auf neue Preise einigen konnten, leitete der GKV-SV Mitte 2021 ein zweites Schiedsverfahren ein, um diese Frage nun endgültig durch die Schiedsstelle klären zu lassen.

Zweites Schiedsverfahren – Vergütungssteigerung ja, aber in nicht angemessener Höhe

Die Schiedsstelle hat dann nach weiteren Verhandlungen und zahlreichen Schriftsätzen der Beteiligten mit ihrem Schiedsspruch im Juli 2021 entschieden, dass die Preise ab August 2021 im Vergleich zu den Bundespreisen von Juli 2019 dauerhaft um 14,09 Prozent steigen sollen. Eigentlich hätte aber aus rechtlichen Gründen bereits ab April 2021 diese Preissteigerung erfolgen müssen. Um die verlorengegangenen Monate auszugleichen, hat die Schiedsstelle sogenannte Zahlbeträge – Zahlungsverpflichtungen der Kassen gegenüber den Therapeuten – festgesetzt. Sie sollten die entgangenen Umsatzsteigerungen für den Zeitraum 1. April 2021 bis 31. Juli 2021 kompensieren.

Der Gang zu Gericht

Im August 2021 trat aufgrund der Entscheidungen der Schiedsstelle der neue Bundesrahmenvertrag samt der neuen erhöhten Vergütung für die Physiotherapie in Kraft. Mit dem Ergebnis zur Vergütung waren jedoch weder die Verbände noch der GKV-SV einverstanden und leiteten rechtliche Schritte ein.

2021 haben sowohl die maßgeblichen Physiotherapieverbände als auch der GKV-Spitzenverband gegen die Schiedssprüche der Schiedsstelle Heilmittel Klage eingereicht. Der IFK und der VDB klagten gegen beide Schiedssprüche, da diese jeweils unterschiedliche Regelungen enthielten, die nicht akzeptabel waren. Dabei ging es vor allem darum, eine wirtschaftlich angemessene und gerechte Vergütung für die Physiotherapiebranche zu erreichen. In den Klagen wurden unter anderem von der Schiedsstelle festgesetzte Preisparameter, wie z. B. das Heranziehen der Gehaltssteigerungen im TVöD als Referenz für die Entwicklung der Personalkosten der Physiotherapeuten, sowie nicht festgesetzte Zahlbeträge für 2021 als nicht hinnehmbar bewertet. Der TVöD ist ungeeignet, da dieser nicht die tatsächliche Personalkostenentwicklung darstellt, sondern vielmehr ein Verhandlungsergebnis zwischen zwei außenstehenden Parteien ist. Sachgerecht wäre es aus Sicht der Verbände gewesen, die tatsächlichen Gehaltssteigerungen in den ambulanten Praxen zu berücksichtigen. Diese werden durch die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) jährlich erhoben. Zahlbeträge sind durch die Schiedsstelle festzusetzen, wenn sie selbst einen Zeitraum von drei Monaten für die Entscheidungsfindung überschreitet. Weitere strittige Parameter zur Preisbildung waren insbesondere die Jahresleistungszeit (wie viele Stunden arbeitet ein Physiotherapeut tatsächlich am Patienten), die Praxisgröße sowie die Abbildung des Unternehmerrisikos.

Das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg

Fast drei Jahre später – Ende April 2024 – hat das zuständige Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) dann das Urteil in den Klageverfahren der maßgeblichen Physiotherapieverbände gegen die beiden Schiedssprüche der Schiedsstelle gefällt. Die Klagen waren damals nur teilweise erfolgreich. So verpflichtete das LSG die Schiedsstelle, im Nachhinein einen Ausgleich der Vergütungsausfälle (Zahlbeträge) für die Zeit von Januar bis Ende März 2021 zu regeln. Andere Klageanträge zu wichtigen preisbildenden Parametern wurden jedoch vom LSG zurückgewiesen Die Verbände wollten Anpassungen z. B. bei den Jahresleistungszeiten der Therapeuten, den Vollzeitäquivalenten in einer durchschnittlichen Praxis sowie die Berücksichtigung eines Unternehmerrisikos erreichen. Die Schiedsstelle hatte entschieden, dass bei den Jahresleistungszeiten u. a. erforderliche Zeiten für Teambesprechungen oder Terminausfälle nicht weiter beachtlich seien. Dies seien vielmehr dem unternehmerischen Risiko des Praxisinhabers zuzuschreiben, wobei dieses Risiko auf der anderen Seite allerdings nicht „eingepreist“ wurde. Das LSG hat dem hingegen mehrfach zulasten der Physiotherapeuten ausgeführt, dass die Schiedsstelle innerhalb ihres Beurteilungsspielraums und folglich nicht außerhalb des rechtlichen Rahmens entschieden hatte. Damit hat das LSG die für die Physiotherapieverbände entscheidenden Punkte zurückgewiesen.

Die anwaltliche Vertretung der Physiotherapieverbände hat eine Stellungnahme zur Frage erarbeitet, ob es sinnvoll ist, gegen das Urteil des LSG ein Rechtsmittel – die Revision – beim BSG einzulegen. Aufgrund dieser Einschätzung sind die Verbände zu dem Schluss gekommen, dass verschiedene Urteilsaspekte des LSG mithilfe einer Revision angreifbar waren, beispielweise die Nichtberücksichtigung eines Unternehmerrisikos oder die Frage der korrekten Grundlage für die Personalkostenentwicklung.

Aufgabe des BSG

Mitte 2024 legten dann sowohl die Verbände als auch der GKV-SV Revision ein. Das Bundessozialgericht hatte nun zu prüfen, ob das LSG das Recht im Klageverfahren um höhere Vergütungen in der Physiotherapie gegen die Schiedssprüche der Schiedsstelle Heilmittel richtig angewendet hat. Bei einer Revision müssen die sogenannten Revisionskläger – hier die vier Verbände der Physiotherapie – darlegen, dass das LSG bestimmte Rechtsnormen nicht korrekt angewandt hat. Generell kann eine Revision nur auf Rechtsfehler des angefochtenen Urteils und nicht auf neue streitige Tatsachen gestützt werden. Das Bundessozialgericht prüft daher nur, ob die Vorinstanz das Recht richtig angewendet hat. Neue Beweise oder Dokumente können nicht mehr in das Verfahren eingebracht werden.

Im Speziellen kommen falsche Erwägungen des LSG zur korrekten Durchführung des Sozialverwaltungsverfahrens gemäß SGB X in Betracht. Ein Schiedsspruch ist ein sogenannter Verwaltungsakt im Sinne des SGB X, für den bestimmte rechtliche Anforderungen gelten. Ein Verwaltungsakt muss beispielsweise mit einer ausreichenden Begründung versehen werden, in der die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitgeteilt werden müssen, die die Behörde (hier die Schiedsstelle) zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Verbände sind der Ansicht, dass die Begründung teilweise nicht bzw. zu spät und formell nicht korrekt erfolgte.

Verbände: Grundsätze zur Preisbildung korrigieren

Die Verbände versprachen sich von der Revision, dass das Bundessozialgericht das Urteil des LSG zu bestimmten Aspekten aufhebt und das LSG verpflichtet, dazu neu zu entscheiden. Dabei ging es darum, dass bestimmte sogenannte preisbildende Parameter zugunsten der Physiotherapeuten verändert werden sollten, was zu einer Erhöhung der Vergütung geführt hätte. Inhaltlich wurden unter anderem Entscheidungen des Landessozialgerichts zur Begründungspflicht der Schiedsstelle, zum Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle bei der Ermittlung der Personalkosten und zur Nichtberücksichtigung eines Betrags für das Unternehmerrisiko angegriffen. Die Verbände sind der Ansicht, dass die Schiedsstelle ihren Gestaltungsraum u. a. dadurch überschritten hat, dass sie Angaben und Werte des GKV-SV in Gänze und ohne Begründung übernommen hat und die Ausführungen der Verbände unberücksichtigt geblieben sind.

Die Entscheidung des BSG

Im Dezember 2025 fand vor dem BSG in Kassel die mündliche Verhandlung des Revisionsverfahrens statt. Der 3. Senat unter Vorsitz von Prof. Dr. Flint hatte verschiedene Sachverhalte zu entscheiden, die sowohl von den vier Physiotherapieverbänden als auch vom GKV-SV mit der Revision angegriffen wurden. Das Ergebnis vorab: Das Gericht hat die Revision der vier maßgeblichen Physiotherapieverbände gegen das Urteil des LSG insgesamt zurückgewiesen, d. h., dass die Verbände mit ihrer Revision in Gänze nicht erfolgreich waren. Zum Abschluss der Verhandlung erklärte der Vorsitzende den beteiligten Leistungserbringerverbänden IFK, Physio Deutschland, VDB und VPT mündlich, wie das Gericht entschieden hatte.

Fakt ist allerdings, dass die in der mündlichen Verhandlung nochmals vorgebrachten Argumente der Verbände zu verschiedenen preisbildenden Parametern beim Gericht kein Gehör gefunden haben. Das BSG hat demgegenüber dargestellt, dass sich aus seiner Sicht die Schiedsstelle bei ihren Entscheidungen in einem rechtlich noch vertretbaren Rahmen bewegt habe. Beispielhaft durfte laut BSG die Schiedsstelle für die Bemessung der Personalkosten in den ambulanten Praxen den TVöD heranziehen. Nach Auffassung des BSG sind die vom Gesetzgeber gesetzten Spielräume für die Schiedsstelle so weit gefasst, dass die festgelegten Parameter – auch wenn sie von den Verbänden kritisch gesehen werden – rechtlich nicht zu beanstanden sind.

Auf der anderen Seite konnte sich der GKV-SV mit seiner Revision durchsetzen. Der GKV-SV hatte allein gegen die Entscheidung des LSG geklagt, welche den Physiotherapeuten Zahlbeträge auch für den Zeitraum von Mitte Januar bis Ende März 2021 zugesprochen hatte. Die Schiedsstelle hatte ursprünglich Zahlbeträge nur für den Zeitraum von April bis Ende Juli 2021 festgesetzt. Das LSG wiederum hat der Physiotherapie zusätzliche Zahlbeträge für eine verspätete Auszahlung im Jahr 2021 zugesprochen. Den erweiterten Zeitraum für Zahlbeträge des LSG hat das BSG nun wieder einkassiert. Zahlbeträge sind von der Schiedsstelle dann festzusetzen, wenn sie für ihre Entscheidung über eine Vergütungserhöhung länger als drei Monate braucht, um Physiotherapeuten für die verspäteten Erhöhungen zu entschädigen. Das BSG hat dazu ausgeführt, dass das LSG die rechtlichen Vorgaben zu den Zahlbeträgen falsch bewertet hat und Zahlbeträge tatsächlich erst ab April 2021 zulässig waren. Allerdings ist hierzu zu betonen, dass der Wegfall der Zahlbeträge nicht zu einer Rückzahlung durch die Praxisinhaber führt.

Für die Physiotherapeuten ergeben sich aus dem Urteil also keine unmittelbaren Änderungen. Die bisherigen Vergütungsverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband seit 2021 wurden bereits auf Grundlage der von der Schiedsstelle gesetzten Parameter geführt. Die vom LSG zugesprochenen zusätzlichen Beträge waren im Hinblick auf das laufende Revisionsverfahren bislang nicht ausgezahlt worden. Vielmehr wären durch die zunächst zugesprochenen Zahlbeträge in der Zukunft weitere Vergütungserhöhungen möglich gewesen. Dies hat sich nun erledigt.

Das vom BSG mündlich vorgetragene Urteil schafft zwar Rechtsklarheit für zukünftige Verhandlungen mit dem GKV-SV und für weitere Schiedsverfahren. Gleichwohl bleibt festzuhalten, dass angesichts des anhaltenden Fachkräftemangels und der steigenden Praxiskosten aus Sicht der Verbände angemessenere Parameter für die Preisbildung sachgerecht gewesen wären.

Durch die höchstrichterliche Entscheidung ist ein angemessener Preis verhindert worden, der den Physiotherapeuten eine Gleichstellung zur Situation im öffentlichen Dienst (TVöD) geboten hätte. Auf dieser Basis wird es den physiotherapeutischen Praxisinhabern nicht flächendeckend möglich sein, Gehälter analog zu den Tarifen im öffentlichen Dienst zu bezahlen.

Fazit und Ausblick

Der politische Auftrag, der im TSVG formuliert wurde, durch eine angemessene Vergütung eine leistungsgerechte und wirtschaftliche Praxisführung zu ermöglichen, um damit die Attraktivität des Berufsbilds des Physiotherapeuten zu steigern und weiterhin eine hochwertige Patientenversorgung sicherzustellen, wurde zunächst durch den GKV-Spitzenverband und die Schiedsstelle ignoriert. Die finale Entscheidung des BSG erscheint nun als das Ende des Ringens um eine angemessene Vergütung. Die übrigen Heilmittelbereiche werden sich gut überlegen, ob sie – auch angesichts des immensen Kostenrisikos – im Streitfall das BSG anrufen werden. Übrig bleibt das Gefühl, dass die Schiedsstelle und das BSG einen Rahmen zur Vergütungsstruktur gesetzt haben, der für die gesetzliche Krankenversicherung hinnehmbar ist, für die Physiotherapeuten jedoch nicht. Zu groß ist die Not der Physiotherapiepraxen passendes Personal zu finden, zu groß ist der Abstand zur Vergütung in stationären Einrichtungen.

Auftrag des TSVG nicht erreicht

Die Rechtslage ist geklärt, aus Sicht des IFK bleiben die preisbildenden Parameter jedoch weiterhin unzureichend und der Auftrag des TSVG einer leistungsgerechten Vergütung ist weiterhin nicht erfüllt. Nun müsste der Gesetzgeber handeln und nicht wirksame Regelungen anpassen. Wenn das BSG der Schiedsstelle bescheinigt, sich in den Grenzen der sehr offenen gesetzlichen Formulierungen zu den Vergütungsstrukturen zu bewegen, dann mangelt es offensichtlich an konkreten Vorgaben, die die Schiedsstelle zwingend zu beachten hätte. Die unbestimmten Tatbestandsmerkmale des § 125 Absatz 3 SGB V sind nicht gänzlich der Deutung einer Schiedsstelle zu überlassen – vielmehr sind sie durch den Gesetzgeber so zu schärfen, dass tatsächlich eine angemessene Vergütung für physiotherapeutische Leistungen dabei herauskommt. Der Gesetzgeber hatte mit dem TSVG gute Absichten, diese haben sich jedoch nicht erfüllt.  Zur Erreichung des Ziels sind die gesetzlichen Regelungen zu konkretisieren. Wenn beispielsweise einerseits   die von Praxisinhabern tatsächlich gezahlten Arbeitsentgelte laut Gesetz zwingend auf Grundlage einer Statistik der BGW nachzuweisen sind, dann müssen diese Zahlenwerke andererseits auch die Basis für die zu berücksichtigenden Personalkosten bilden. Der Gesetzestext stellt hingegen lediglich allgemein auf die „Entwicklung der Personalkosten“ ab. Dies erzeugt ein Ungleichgewicht zulasten der Praxisinhaber, welches in die Waage zu bringen ist.  Das Drehen an bestimmten Stellschrauben ist zwingend notwendig. Daher muss es heißen: Die erste Etappe des weiten Wegs ist beschritten, die zweite Etappe folgt.

Zeitstrahl: Der Weg zu angemessenen Preisen in der Physiotherapie